144.不靠影像学的定位办法

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椎间盘突出在现代已经不是太过麻烦的问题，早发现早治疗，大都能靠保守缓解。手术摘除髓核只能缓解症状，并不能改变骨骼上的变化，保持正确的坐姿站姿、降低弯腰频率和防止剧烈运动劳作才是保守治疗的重点。

但像老元帅这样有严重腰腿神经疼痛的病人，突出的髓核已经严重压迫了脊髓神经，只有手术才能解除病痛。

路德维希已经过了60岁，麻醉有风险，手术也肯定有难度。虽然脊柱外科卡维有涉猎，至少比颌面外要熟悉得多，但腰椎间盘突出并不是急诊外科常做的手术。想要搞定这台手术，卡维需要做足准备，将所有可能出现的意外尽可能排除干净。

当然，在决定手术之前，卡维还需要搞定另一件事，那就是病灶的定位。

现代有影像学检查做精确定位，出问题的髓核在哪两块椎骨之间，往哪儿个方向突出，突出的程度严不严重都能看出来。

影像学检查主要还是为了更为直观地展现病情进展，也能在术前排除掉一些可能的陷阱和困难。但就算没有影像学检查，靠着腰神经控制区域分布，也能判断出老元帅椎间盘突出的位置。

卡维要做的是比较精确的定位，就需要做足腰臀下肢的体格检查，同时这也是执医考试每年必考内容。

他手里拿着管家给的一张纸，先用羽毛笔大致画出了老元帅的腰和双腿。大小腿被划分出了一个个区域，标记着对应的脊髓平面，边上还特地留了空白，准备写上相应的痛感、触感和肌力。【1】

“老元帅，接下去我要做一整套检查。”卡维先说明自己要干什么，“主要为了判断病变在那个位置，到时候手术也不用做太长的切口，只需要针对这个病变位置下刀就行。”

老元帅听到检查就怕“还要检查？不会是刚才那个吧？”

卡维笑着说道“没事的，既然已经确定了疾病种类，接下去的定位检查就要轻松多了。”

“不疼就行。”

从症状来看，路德维希是单侧坐骨神经痛和腰痛，直腿抬高试验阳性，是腰椎间盘突出的典型表现。腰痛本身就能大致找出椎间盘突出的位置。

卡维基本确定在了l2-1之间的位置。[l腰椎，骶椎]

从腰部疼痛位置似乎就已经排除掉了l1，但卡维还是希望用神经根压迫范围来做进一步的验证。卡维找准了路德维希双侧大腿的前中部，用手指指甲轻轻划出一条条长线“感觉怎么样？”

“挺好的。”

“感觉有区别么？”

“没有。”[l1-l2没问题]

卡维的双手顺势往下走，从股骨内髁到达内踝的位置“这些呢？感觉都一样么？”

“都一样。”[]

“好的，接下去是小腿外侧”

“这儿感觉不一样！”路德维希马上有了反应，“右小腿几乎没有感觉。”

卡维在右小腿外侧稍稍用了些力气，见他依然摇头，先暂定了凸出平面“小腿外侧，那就是l4-l5。”

卡维在纸上做了个记号，然后又把手移动到了他的脚背。还没等他开口发问，老元帅已然知道了检查套路，答道“这儿也没感觉。”

“这里也没有？”

“没有。”

“痛觉呢？”

“很小，感觉不出来。”

“l5-1也有问题”

普通人的椎间盘突出大都是单一平面的单发，受压神经根也不会有那么严重的感觉痛觉消失。卡维只靠简单的感觉触觉还不能完全下结论，接下去还要做一些必要的反射。

首先要做的是膝跳反射，反射存在。[说明l2-l3没问题]

但在做踝反射的时候出现了异常，踝反射非常弱，几乎和消失了一样。[l5-1有问题]

“元帅阁下，向上试着勾勾脚。”

“勾脚”

在卡维的帮助下，路德维希右侧踝关节的背屈也没问题，说明足背伸肌肌力很正常[l3-l4没问题]。但当要求做勾脚趾的动作时，他却摇摇头“只有左脚能办到，右脚做不到。”

“足趾背伸肌肌力减弱，l4-l5肯定有问题。”

靠着感觉、痛觉和一些必要的反射检查，卡维基本锁定了病变位置，就在l4-1，两处椎间盘恐怕都有突出。但在下结论之前，他还需要再做一个肌力测试“元帅阁下，扶着桌边，慢慢站起身体。”

“这个有点难度啊”路德维希走路很不顺畅，但还是听从了卡维的要求，在管家的搀扶下慢慢来到桌边，绷直了身体，“接下去呢？”

“抬起你的右侧大腿。”卡维说完，便用手按向他的大腿，“你需要对抗我的下压力，并且保持身体挺直。”

路德维希的动作做得很艰难，但必要的髂腰肌肌力还在，卡维的下压力并没有压垮他抬起的大腿“还不错，l1-l2肯定没问题了。”

“所以现在问题出在了哪儿？”

“基本能锁定位置。”话虽然这么说，卡维还需要做一些必要的问诊，“发作时疼痛是不是从腰部直接放射到大腿？”

“对。”

“咳嗽时或者用力排便时会加重？”

“有时候会。”

“检查了一圈，现在能断定是很严重的多发性髓核突出，有两块地方出了问题。”卡维看着图，轻轻按压在了路德维希的后腰，“这儿，还有这儿”

只是简单的按压就已经让老元帅难以忍受，只能勉强让自己不出声。他想要挪开位置，但疼痛本身就限制了许多动作，到头来也只能忍着“太疼了，还没检查完？”