571、问心6

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十二楼的气氛整晚都有些凝重。夜班的杨大夫,在交接班后不久，就开始了抢救垂危濒死患者的工作。他住院总郑大夫,还有几个一些晚上吃了饭、就聚集在病房里的实习生，围在患者的床边进行抢救。

这是属于潘志管床的患者。以持续咳血、呼吸困难1周而入院。72岁。既往有三十年的石棉接触职业史。

由于上周六才做过科里会诊，杨大夫清楚这患者的病史、所有的检查以及治疗细节。他拿着病历任由郑大夫指挥护士给抢救药物，耳朵听着郑大夫的指令,眼睛却在病历上流连。

全是潘志记录的科内会诊意见。

比如：汇报病史（略）。体格检查：入院时体温37.2°c，氧饱和度86%,听诊双肺有细湿罗音。

辅助检查：入院时胸片：双肺弥漫性磨玻璃结节、实变,双侧肋膈角变钝。

入院时胸部ct：双肺弥漫性磨玻璃结节、部分实变,双侧肋膈角变钝,双肺尖小叶间隔平滑增厚，纵膈淋巴结肿大、双侧胸腔积液和胸膜斑。

然后是一串实验室检查的结果。唯一异常的血清crp水平升高。

下面就是每个人的意见了。有意思的是潘志直接把实习生的意见略过没记，把轮转过来的本科生小何的意见也没记。因为杨大夫记得很清楚,小何发表完意见后被陈文强说回去多看书。

没把那小伙子羞死。因为他给的诊断是石棉肺,胸腔积液。用杨大夫的话说,那就是实习生都说过的事儿了,哪里能显出他工作半年多,比实习生强的地方。

小黄的意见是根据咳血考虑他是不是有结核病,因为50、60年代时，国内结核患者比较多，胸部那些磨玻璃结节他考虑肺癌。提出做肺穿刺活检、还有胸腔积液抽胸水做细胞学的检查,看是不是能查到癌细胞,以明确诊断。

这是一份中规中矩的会诊意见。

然后轮到李敏的了。（这个时候陈文强和石主任倒没把李敏当科室副主任看）——杨大夫暗忖俩人对李敏的位置看得还是很正常。

她破格晋升的是神经外科的主治医师,不是破格了临床经验。

但潘志下面记录的李敏的会诊意见，四页多纸，让他又想起会诊时李敏讲到自己走神了。如今细看这份会诊意见，令他骇然的同时，也吃惊李敏基础理论掌握的广度和深度。

看吧，一个咳血的症状，李敏就给出了这样的分析。

首先是咳血的定义。咽喉以下呼吸道任何部位的出血、经口腔咳出称为咳血。

其次，咳血量：小量﹤100ml；中量100~500ml，大量＞500ml，24小时。

原因：杨大夫略数了数居然有十几种。每一种还有相应的病理分析。若不是知道患者是会诊的头天晚上收进来的，他都要怀疑李敏提前做了预习。

自己开小差就是因为李敏把不相干的外伤性咳血也列上了。

归纳起来就是几个咳血机制：1外伤2异物3各种急慢性炎症（包含结核）侵及血管壁4细菌毒素使血管壁的通透性增加……5肿瘤：坏死和溃疡侵犯血管6肺动脉高压

病因，人李敏直接引用教科书的数据，还特别声明是二版教材，我国临床上的咳血肺结核占了92%以上。然后是潘志写了小半夜纸的结核引起咳血的原因。

杨大夫觉得自己要回家去找罗英的二版内科学教材看看了。

其次是支气管扩张，干湿性咳血，还强调干性是手术治疗的适应症。杨大夫又记下一个干性咳血的数据300~500ml为主。

鉴别诊断：涉及了咳血与呕血，提及肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病与消化道呕血，甚至胆道出血的鉴别。五六七八条。

杨大夫涌起把这些个抄下来的打算。

最后，就是关于这个病历的意见，石棉肺的晚期，会出现肺功能障碍和肺心病的症状和体征。影像学有胸膜斑、甚至胸腔积液。

呼吸困难、咳血，纵膈淋巴结肿大，她考虑肺淋巴管癌。（居然能想到这个？多罕见啊！）

杨大夫继续往下看，看到潘志记录的肺淋巴管癌的原发部位是胆囊。他就往前翻病程记录，没看到查体有胆囊区的疼痛，也没有厌食、恶心、呕吐、体重减轻的病史。

但病床上这个正在抢救的濒死患者，那张脸和没什么肉的身体，令他直觉这就是癌症晚期恶异质的表现。

那么胸膜间皮瘤呢？

李敏给出的诊断参考是尽快安排做支气管镜检查。如果能做肺泡灌洗，可明确诊断是否是肺淋巴管癌、还是弥漫性肺泡出血。因为胸部ct的检查，提示后者待排出。至于肺穿刺和胸水检查等，和小黄的意见一致。

杨大夫捧着病历看了一个多小时，郑大夫就带着实习生忙了一个多小时。

“杨大夫，你看现在？”郑大夫向他这个上级医师要最后的确诊意见。

“宣布死亡时间吧。”

“19点55分。”

看着他们抢救患者的家属，压抑了很久的哭声，立即在病室里嚎啕出来了。

*

杨卫华被老孙牵着手进了情侣的包厢坐席。是美国电影《罗马假日》，原文对白配上中文字幕。但他们进去的有点儿晚了。

黑暗中，老孙客气地向人致歉，夫妻俩进去他们的票号包厢。

所谓的包厢，就是靠背非常高的沙发。如果不站起来是看不到侧面的人，也看不到前面的人。价格啊，当然也不是普通的票价了。

丝绒的沙发，在黑暗的电影院里，被屏幕上的亮光照出暗红的质地。虽然俩人已经结婚了大半年，但是这样的环境，还是让杨卫华在好奇中起了紧张。

老孙也觉得这包厢挺奇怪的。但是刚才俩人牵着手去买票，那卖票的小姑娘，收了自己的50元就给了这么两张票。

自己想问问她怎么这么贵，她还很奇怪反问：“这个点儿的电影票是最贵的一场啊。你这票是包厢坐席。要是周末，你来这么晚，肯定是没有票了。”

电影院里居然有包厢坐席？最近几年只在参加单位活动、才看过电影的老孙，看看杨卫华是满脸的好奇，也就默默地接过电影票了。

漂亮的公主溜出来，与记者乔相识了。玩得开心后她去乔家做客并过夜。杨卫华握紧了老孙的手，低声说道：“这不应该。”

“是啊。怎么能到陌生男人家过夜、”老孙与她抱有同样的观点。

但不得不承认这部轻喜剧拍出了乔——这个年轻人的真实内心之真情，他爱上了公主。将那些照片作为礼物送给了公主做纪念。

出了电影院，老孙开车回家。杨卫华仍未能从电影里走出来。

“老孙，你说要是乔没爱上公主呢？”

“他会把那些胶片交给报社。他还负债呢。”

“那公主就□□烦了。她太天真了。”

“是啊。”

杨卫华想了想凭着自己的直觉说：“老孙，这电影拍的是好看。但我怎么觉得这电影太假，基础就站不住，经不起推敲。还有我觉得这电影会教坏女孩子啊。你看，这么个年轻漂亮的小姑娘，就那么简单地跟一个不认识的男人回家去了，难道她不怕被拐卖，被强/奸吗？这简直是不可思议的事情。这还是40年前的电影。那时候的罗马，社会治安那么好吗？”

老孙笑笑说：“编剧的脑子太浪漫了。我们只能拿它当笑话看看，不能认真推敲其合理性。”