受线1

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手术果然在天擦黑了才做完。

李主任是今晚的夜班，陈文强就说：“老李,咱倆换一下,你明天再上夜班。”

知道陈文强是为自己好,李主任就笑着接受了。站了大半天,他早感觉到很疲惫了。身陷囹圄的那十来年,不仅是在一个外科大夫最好的年华里断了他的职业发展,也极大地毁坏了他的身体健康。

他现在也就是一个空架子而已。

石主任跟着陈文强一起把患者送到监护室安置好,然后才说：“陈院长,你和李大夫明天有手术，我昨晚的夜班就是在科里睡了一夜罢了,今晚还是我来看着这患者好了。”

陈文强很痛快地答应，反正石主任住单身宿舍,回去了也是他一个人。“那今晚就辛苦你了。有什么事儿忙不过来喊小李搭把手,她住科里呢。”

石主任笑着点头应了。

可是这一夜就没有昨晚的好运气了，到早晨交班的时候,石主任还在手术室里没回来呢。

*

李主任就问：“小李，老石那儿是什么手术？”

“肝硬化大呕血的。区医院转过来的。叫了梁主任上台。”

“没下三腔二囊管？”

“四个月前第一次呕血是内科下了三腔二囊管，这是第二次了。今天凌晨内科请会诊，石主任去的,然后找了梁主任决定急诊手术。大约六点多点儿送患者进的手术室。”

这手术李敏心痒痒的不行，但她记得今天有一台重要的择期手术,只好眼巴巴地看着石主任去手术室了。

“交班了。”护士长的时间把握得很准。

重点是昨晚的那个患者。所有人不得不佩服其生命力的强盛。只不过一晚的时间,那么重的伤势,其生命体征恢复的速度,就让所有人对他能康复抱了明确的期待。而上周那几个西瓜刀互相捅伤的患者，经过支持治疗后伤情也有明显好转。

“科里有两、三个重患，你们各班都打起精神来。尤其是上特护的人，千万不要疏忽了。陈院长，你有什么事儿没？”

“没有。”

“散会。”

*

今天的择期手术是一例硬脊膜动静脉瘘。

患者自诉在半年前无诱因地出现了双下肢远端无力，右侧偏重。双腿酸胀能行走，无踩棉花感，但下楼梯曾数次摔到。最近三个月发展到站立困难，需要借住拐杖辅助，并出现二便障碍，表现为排尿费力有尿不尽感，大便每天3-5次。

患者在当地曾做腰椎ct检查，诊断是腰间盘膨出椎间孔狭窄，治疗三个多月未见效果转来省院骨科病房。

在国内腰间盘膨出、椎间孔狭窄是归骨科的病种。好在向主任为人虽跋扈，但是眼光和临床技术不含糊，在经治的临床大夫给患者做了磁共振mri后，他发现不能排出脊髓血管畸形，立即发了会诊单给陈文强。

陈文强带着李敏去会诊，根据mri的影像，诊断为“脊髓血管畸形硬脊膜动静脉瘘sdavf”收了过来。然后李敏便在陈文强的指导下，在胡主任的配合下，先给患者做脊髓血管造影（mra）检查。

mra这个检查不需要向血管内注入造影剂，利用血液流动与静止的血管壁及周围组织形成对比而直接显示血管，基本能够显示了供血的动脉、瘘口和引流的静脉。

但是这个无创的检查，显示的结果不能令陈文强满意。

胡主任曾建议陈文强试试有创造影检查。陈文强犹豫了很久还是放弃了。

“老胡，我查到了数例造影剂中毒导致截瘫的案例报道，即便是水溶性的造影剂，患者出现不耐受时的反应也很强烈。怕这患者承受不了，我想做术中造影。”

胡主任摇头反对：“这么冒蒙地上台，术中造影要也显示得不好呢？危险性太高。”

“两害相较取其轻。他才五十出头，就此截瘫太可惜了。”

*

“小李，你推患者去手术室。”陈文强对这个患者看得很重。从这个患者转过来之后的病历，陈文强没让实习生沾手一个字。李敏做的每一项术前准备、写下的每一个医嘱，他都要仔细看过。

对这个患者师生俩人投注了极大的精力。所有的临床表现、查体结果，还有鉴别诊断等，李敏单用了一个本子做记录。

因为硬脊膜动静脉瘘(sdavf)这个病例是最近几年才走入陈文强视线中的。从1977年kendall和logue首次报告了10例sdavf以来，他们师生俩翻遍了国内最近十年的神经外科专业数得着的期刊，尚未查到国内有人做过这方面的病例报道。

这个属于神经外科的显微手术并不复杂，比他们上次做的“烟雾病”要好做很多。

第一种手术方案是瘘口切除(阻断)术：只需要切除瘘口、然后做相应的硬脊膜修补，但是涉及要切除胸椎t4-t6之间神经根穿过的部分硬脊膜，不能损伤了神经根。

另一种方案是直接切除引流静脉。这是上一种方案不能实施时采取的手术方式。

因为第一种方案里的切除或阻断瘘口，可能会引起相应脊髓节段的缺血、坏死，然后就会出现术后最可怕的并发症——截瘫。

术前困扰陈文强和李敏最多的就是胸椎t4到t6间的动脉行止和供养的脊髓节段。

供养脊髓的动脉来源复杂，颈椎、胸椎、腰椎各个不同。

虽然这些供养脊髓的动脉，不是单根、直达某个脊髓段，动脉分支间有吻合存在，但在胸椎t4水平多会出现两条根动脉的吻合薄弱点；且一旦某一支完全截断、发生缺血现象后，这些吻合又不能建立起有效的侧支循环，既不足以信赖、也不能依靠。

这种动脉解剖的不确定、复杂性、结构的纤细性，是手术最大的危险所在。

为此术前陈文强找李敏专门谈话。

*

“这个手术我准备在术中进行局部动脉造影。这样所需要注入的造影剂份量就少很多、患者发生造影剂意外的可能就非常小。而且我还准备在分流的静脉近端立即抽血，尽量减少造影剂在血管中残存的余量。你明白我的意思吗？”

李敏点点头说：“我明白。老师你说。”

陈文强深吸一口气说：“但是术中造影、点片就避免不了会受线。即便我们俩穿着铅衣，对身体的损伤也还是不好估量。我是没什么事儿的，儿子女儿都这么大了，不涉及生育的问题。但这么做就要求你起码半年内不能怀孕，免得卵巢吃线造成卵子异常出现畸形。”

如果是与患者交代这些，李敏不会有异常心里波动，可涉及到自己身上了，作为一个未婚的女孩子，她还是略微有些害羞。

“嗯，我明白了。我没有半年内结婚的打算。”

这样的手术方案，俩人是要披着铅衣上台的。器械护士徐丽和巡台护士冯姐做了调换。刘主任在试过铅衣的重量后，直接放弃了跟台。