460章 药物--双刃剑

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说到治疗痛风的药物，胖子更加熟悉。</p>

当初为了治疗自己的痛风，业余时间几乎都用在了钻研痛风的知识。</p>

在自己熟悉的领域，人往往更加自信，现在梁胖子信心越来越强大，他口若悬河，原来在台上演讲的感觉这么爽，根本刹不住。</p>

“痛风的治疗分为急性期和缓解期，所谓急性期就是疼痛发作的时候，这个时候的治疗目标是镇痛抗炎，镇痛就是止痛，抗炎就是消除炎症反应，这个炎症反应不是人们习惯认为的化脓性炎症，而是无菌性炎症，所以不需要抗生素的介入，不要以为抗炎就是使用抗生素，完全两码事。”</p>

胖子脑子里的讲稿本来是为普通人准备的，突然发现听众都是学医的，完全不需要多此一举来解释抗炎这个概念。</p>

“有一种药物，即可以镇痛，又可以抗炎，那就是非甾体类抗炎药，代表药物有依托考昔、塞来昔布、双氯芬酸、布洛芬等等，其中依托考昔受到一些指南的推荐。记住急性发作的时候不是降尿酸，而是止痛抗炎，如果错误地进行降尿酸，会加重疼痛，降尿酸的时机是急性疼痛控制后两周开始，当然，如果你正在降尿酸治疗，可以继续吃降尿酸的药，无需停药。”</p>

“另一种急性期用药---秋水仙碱！这个药物属于细胞有丝分裂毒素，毒性大，一旦过量缺乏解救措施，须格外注意---药物不能过量，必须使用低剂量用法：首剂1 mg，此后0.5 mg/次、2次/天，最好在痛风急性发作12 h内开始用药，超过36h疗效明显下降，痛风症状一旦控制，停药！”</p>

“所以，急性期一线用药就是两种---非甾体类抗炎药和秋水仙碱，这两种药无效或者肾功能障碍的病人，可以使用糖皮质激素类药物，但是尽量避免使用。”</p>

胖子这些知识绝非信口开河，而是综合教科书、最新指南、国际顶尖期刊近期相关的总结，每一句话都是经过深思熟虑，反复查证的。</p>

“痛风缓解期，治疗的目标才是降尿酸！药物大家熟知的有别嘌醇、非布司他、丙磺舒、苯溴马隆、别嘌醇和非布司他是抑制尿酸合成的药物，而苯磺舒和苯溴马隆是促进尿酸排泄的药物，作用的环节不一样。首先说明，目前的最新理念倾向使用抑制尿酸合成的药物，也就是别嘌醇、非布司他。”</p>

“别嘌醇价格低廉，效果也非常好，但是要注意其超敏反应，超敏反应一旦发生，致死率30%，现在已经确定，HLA-B*5801基因阳性与别嘌醇的超敏反应发生具有密切相关性，亚裔人群HLA-B*5801阳性率较高，汉族达到10%-15%，所以使用别嘌醇前，必须进行HLA-B*5801基因检测，如果是阳性，坚决不要使用这种药物；如果是阴性，可以正常使用。”</p>

“别嘌醇引起的超敏反应与剂量相关，所以从小剂量开始，一般50mg/天开始，2-3周后增至200-300mg/d，最高剂量不能超过600mg/d，分三次服用；出现超敏反应之前之前往往会出现皮疹，所以吃药一旦出现皮疹，立即停药就医，没有商量的余地！”</p>

HLA-B*5801！记住这个基因，很多年轻医生，对内科知识已经忘记得差不多，缺乏这方面的知识，对医生来说，缺乏某些知识，就是裸奔，非常危险。</p>

医生时刻如履薄冰，只有不断的积累知识，才能在风险之间游刃有余。</p>

“非布司他，具有潜在的心血管风险，也就是增加心肌梗死和脑卒中的发生，如果合并心血管疾病的人，比如高血压、冠心病等等，应谨慎使用非布司他。”</p>

“丙磺舒和苯溴马隆是促进尿酸排泄的药物，所以，如果是排泄障碍型的高尿酸，使用前两种药物无效才选择它们。这两种药物，如果有肾结石、肾功能障碍，不要用，两种药会影响肾脏，丙磺舒对肾脏的影响比苯溴马隆更大，而且苯溴马隆对肝的损伤是四种药物最大的，2003年，苯溴马隆曾因肝损伤而退出欧洲市场，但在2004年又在一些国家重新注册。”</p>

任何药物都是在治疗的同时具有风险，药物是一把双刃剑，你要能够利用优点，避开风险。”</p>

“按照扬长避短的原则，以上四种药物，其实如果HLA-B*5801阴性，首选别嘌醇；如果HLA-B*5801阳性，没有心血管疾病，选择非布司他；如果HLA-B*5801阳性，又有心血管疾病，肾脏功能没有问题，可以选择丙磺舒和苯溴马隆，使用苯溴马隆一定要监测肝功能。”</p>

对这四种药物的介绍，胖子虽然说得简单，但是精炼，要详细的，说明书上密密麻麻几百字呢。</p>

台下有人后怕的感觉：“你这一说，我背脊冒汗，我老爸一直吃别嘌醇，从未查过HLA-B*5801阳性。”</p>

一个研究生对苯溴马隆比较熟悉：“苯溴马隆肝损伤是其硬伤，服用时最好定期检查肝功能，在2003年左右，欧洲有报道过一例与药物相关的严重肝损害，但那是苯溴马隆在欧洲人群高用药剂量100mg-200mg条件下，统计起来的发生率也只有1/17000。我们现在临床常用的处方剂量是50mg，极个别患者可处方到100mg，在这个用药剂量下，极少见到苯溴马隆肝损害的病例，不过鉴于其前科，还是慎重。”</p>

“非布司他在亚洲人，目前并没有数据表明心血管事件更高，所以安全性不错，但是患有心血管疾病的人尽量不用。”另一个研究生补充。</p>

“梁医生，听你这么一讲，这些零碎的知识已经从原理上串联起来，我脑子里现在有个清晰的认识，下次管病人，遇上合并痛风的，药物选择会自如很多。”有人由衷地感激胖子。</p>

看来胖子确实花了很多心思，治疗痛风的这些常用药物，尤其降尿酸的几种药物，优点在哪，缺点在哪里，风险在哪里，如何使用，清清楚楚。</p>

“说这么多，关键的还没说呢，什么情况下需要降尿酸，尿酸降到什么水平合适？”有一个实习生听了这么久，还没弄明白。</p>

胖子以为大家多知道这些基本知识呢：“这些教科书和指南上都有的，我刚刚就略过，你去翻翻最新的治疗指南：若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸&amp;lt;300 μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸&amp;lt;360 μmol/L，并长期维持。”</p>