第294章

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颅内感染（脑膜炎）明确，病原需考虑:细菌，病毒，结核，隐球菌。抗细菌+抗病毒+对症后似乎有效，但是既然题主提到了“一波三折”，那么就得重点考虑细菌和病毒之外的原因了。

赌一把吧，隐球菌性脑膜炎。

不典型的结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎从脑脊液常规生化没有很特异性的差异。涂片墨汁染色找隐球菌虽然很简单，但是阳性率并不太高，印象中仅有65左右。离心后洗涤涂片、培养均可可提高一点点阳性率，但是还是隐球菌荚膜抗原检测最简单粗暴，特异性高，还可以作为疗效评判指标，几乎可以和pt在细菌性感染中的意义等同。

期待培养和隐球菌荚膜抗原检测的结果打脸

病史摘要:

1男，20岁，既往体健，本次急性起病；

2发热1周，头痛、头晕3天；最高体温395。先发热，后头痛、呕吐，曾在当地医院治疗。

3查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，颈稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出；

4辅检:血常规:b679x109/ln893e0；rp:53g/l；血沉:30/h；输血常规未见异常；肝、肾功能、血糖、电解质正常；

脑脊液检查:

脑脊液压力增高；

脑脊液常规:有核细胞309x106/l多核占30单核70；

脑脊液生化:蛋白14832g/l，糖正常范围，氯化物1194l/l。

初始脑脊液涂片？血培养？头颅t或r?胸部影像学？

从上述资料，该患者诊断中枢神经系统感染/炎症可以成立。

待续

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ns感染主要鉴别诊断：

1细菌性脑膜炎:该患者外周血b、脑脊液细胞数均不太高，糖正常，不符合典型细菌性脑膜炎表现，但不排除已接受治疗（即所谓的部分治疗的化脑），也不排除型细菌所致脑膜炎，如伤寒性脑膜炎（虽然少见，但是患者血b不高、es两次为0，不知道是否有相对缓脉、脾大等情况）。

2病毒性脑膜炎:多考虑疱疹病毒，一般不至于引起脑脊液细胞数达250以上，血沉、rp高不好解释，不太支持。

3结核性脑膜炎:血b、脑脊液检查比较符合，但结核性脑膜炎一般起病隐袭，罕见发热7天这么具体，低热为主，不太符合。

4隐球菌脑膜炎:多有流行病学史，接触鸽子、鸽粪，常有肺部病灶，免疫力低下者如ais患者好发，突出症状是头痛，脑脊液压力高。目前除脑脊液压力仍高外，无证据支持。

5脑脓肿:需靠颅脑影像学检查。

总之，还是倾向于细菌性脑膜炎，即部分治疗的细菌性脑膜炎或型细菌所致脑膜炎如伤寒性脑膜炎。患者经头孢曲

还是要交代其他检查结果:初始脑脊液涂片、血培养、头颅t或r、胸部影像学及痰涂片等。

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