第七百一十六章 药之惑

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新书今天已经寄给责-编啦，估计10号左右上传。

医疗改革的根本应该是让最广泛的老百姓看得起病，吃得起药。一是尊重医生的医术，好医生和差医生用处方分级制度体现收入差距，譬如把医生根据医术从1级到9级分开；二是药品分级，特别是老百姓的救命药政府干预价格必须有售，对药店也分级细化管理。不能总是粗放的政策。不能让政策看起来很美老百姓却感受不到。双管齐下才能解决看病贵，看病难的医患矛盾。

因为贫困人口收入更低，他们对药物价格更加敏感，放弃治疗的可能性也就更高。因此将最沉重的财务负担加给健康状况最差的人群是倒行逆施的。因此，多数国家对药品免征或少征增值税，但华夏并没有。增值税、关税一样不落。

1、whO在药品定价指南中明确指出，基本药物不应该征收增值税；即便征收，也不应增加民众负担

国际上对药品税收问题是存在争议的，但许多国家都会网开一面，为病人减少一些负担，以免将病人逼入绝境。

也正是基于此种考虑，世界卫生组织（whO）的药品定价指南中提出了两个建议：一是基本药物不应该征收销售税（营业税）和增值税；二是如果有些国家选择对基本药物征收销售税或增值税的话，那么对这些税收的设计要非常小心，不应增加群众的负担。

如对基本药物实行免税或减税后，需要进行监测，确保节省下来的钱要让利给患者或医疗保险支付方，而不应该被药物供应链中的各个环节吸收或获利。

世界卫生组织宣布：“政府应该对影响人民健康的物品征税，而不是对有益健康的药品征税。”

2.多数国家对药品免征或少征增值税，但华夏并没有。欧洲平均药物增值税率为8.8%左右，中国按照17%满额征收药品增值税，几乎是欧洲平均水平的两倍

欧洲制药工业协会联合会（EFpIA）2014年公布的数据中，明显可以看到多数受调查欧洲国家都对药品实行了免征或者少征收增值税的政策。

英国(前提为药店购买)、美国、澳大利亚等国家的增值税均为0%，在增值税率为25%的瑞典，对药品也进行了减让，瑞典药品增值税为0%。

此外，高税负的法国标准增值税率为20%，但对于处方药和非处方药分别只征收2.1%和10%的增值税。

英国和瑞士的标准增值税率分别为20%和25%，

这两个国家对于患者需求迫切的处方药都采取了免征增值税的措施。欧洲平均药物增值税率为8.8%左右，而华夏对药品则是和其它商品一样征收17%的增值税，几乎是欧洲平均水平的两倍。

3.增值税外，还有关税。除抗艾滋等药物，华夏对大多数进口药品普遍征收5%－8%的关税，进口药品还没有达到医院，价格就涨了至少20%

除增值税之外，华夏对进口药品征收的关税也在一定程度上影响了药品价格。除了抗艾滋病药物和激素类避孕药物免除关税之外，华夏对于大多数进口药品普遍征收5%～8%的关税。

华夏免除药品进口关税的对象多是东盟国家和南美洲国家，但华夏进口药品主要来自印度和欧美，并不能享受免税。关税加增值税已经超过20%。进口药品还没有达到医院，价格就已经上浮了五分之一。

4.在贫困人群的家庭中，由于税收增加而使药品使用率减少的现象更为明显，处方药价格上升，放弃治疗的可能性也就更高

根据美国南加州大学研究者Goldman的调查，虽然处方药是患者治病救命的必需品，但是患者对于处方药价格的敏感性不亚于一般商品。

当处方药价格增加10%之后，药品的使用就会减少2%～6%，慢性病患者也变得不太能够坚持用药，治疗往往中断，通过药物治疗慢性病的起始时间也会推迟。

同时，因为贫困人口收入更低，他们对药物价格更加敏感，放弃治疗的可能性也就更高。降低对药品征收的增值税将会提高患者治疗积极性，提升国民整体健康程度。

5.反而降低对药品征收的增值税将会提高患者治疗积极性，通常每减少处方药25%的税收，就可以增加5%－25%的需求

有研究报告指出，每减少处方药25%的税收，就可以增加5%～25%的需求。

2002年Siman曾在非洲国家研究过减少税收对疟疾的影响。在使用杀虫剂浸泡蚊帐时，发现当杀虫剂的税收从42%下降到0%，以及制造蚊帐的原材料的税收从40%下降到5%时，当地居民购买蚊帐的几率可以提高27%。

6.将最沉重的财务负担加给健康状况最差的人群可以说是倒行逆施；在肯尼亚取消疟疾治疗产品的关税和税收后，2002－2009年婴儿死亡率和致病率下降了44%

将最沉重的财务负担加给健康状况最差的人群是高度累退的，甚至可以说是倒行逆施。提高药品价格减少了药品的使用，导致了更多的疾病。

早在5年前，哥伦比亚、埃塞俄比亚、马来西亚、尼加拉瓜、巴基斯坦、********和乌干达等国家极大地降低甚至取消了药品的关税和税收，而这一做法也成果显著，据报道，在肯尼亚取消疟疾治疗产品的关税和税收后，2002―2009年婴儿死亡率和致病率下降了44%。

华夏药价普遍虚高，“制度成本”有多少？

一对金陵夫妇因代购印度抗癌药品被公诉，再次引起了社会对抗癌药品内外价格差异巨大的关注。

事实上，华夏药价虚高的现象不仅仅存在于进口专利药中，专利药价格高昂多是由于其专利费用，而药物价格普遍虚高则是由加于药价上的种种“制度成本”而导致，大量数据反映出华夏药品市场如何因制度原因失去平衡。

财政补贴少医院“以药养医”

公共卫生总费用与同期国内生产总值(Gdp)之比，可以反映一定时期国家对卫生事业的资金投入力度，以及政府和全社会对卫生和居民健康的重视程度。

据世界卫生组织统计，2012年，华夏公共医疗卫生支出仅占Gdp的3.03%，约为荷兰、法国的1/3，而大多数欧美国家公共卫生费用占Gdp的比例都在7%以上。

30多年来，华夏政府一直在削减医院的补贴，现行制度实际上是在鼓励公立医院开出大量高价药品来获取收入，即“以药养医”。

高额药品增值税推高药价

高昂的药品增值税也在很大程度上推高了华夏药价。经合组织健康委员会和欧洲制药工业协会联合会（EFpIA）的数据显示，大多数国家对药品征收的增值税率非常低，还有一些国家标准增值税率虽然较高，但却对药品实行了减让。

美国、奥地利、塞浦路斯等国不对药品征收增值税；英国、瑞典、澳大利亚等国处方药的增值税率也为0%；荷兰、法国、比利时等国药品增值税率不到标准增值税率的1/3；而华夏药品的增值税率高达17％，约为欧洲平均值（8.8%）的两倍。

流通秩序混乱经销商和医院多重溢价

除体制、医疗卫生制度因素之外，药品流通秩序混乱、经销商和医院的多重溢价以及看不见的暗回扣都进一步推高了药价。

制药巨头的物流和商务费用占药价的7%-8%，其中物流费约2%，涉及的经销商一般在3道左右，每道经销商溢价5%-7%，在最后一道程序，也就是最后一级经销商到医院的链条上，通常会溢价7%-8%。

此外，按照规定，内地医院还可在实际购进价的基础上加价10-15%。例如，在京城大学人民医院，治疗乳腺癌的赫塞汀中标价为21613元，零售价为24854.9元，加价了15%，即每卖出一盒赫塞汀，医院可盈利3242元。

近年来，国家发改委对药品进行了30多次降价，但药价虚高的问题依然没有得到解决。

事实上，由于药品复杂的流通机制，即使政府放弃药品定价权、交由市场调节也很难降低药品价格。

要解决这个问题，一方面需要政府加大医疗卫生的财政支出，另一方面，政府要依靠法律制度的力量，建立规范、健康的药品市场秩序，把医药卫生行业逐步扳回微利、公益轨道。

发人深省的真实故事――“海外代购抗癌假药的无奈与现实”

看着父亲的身体一天天衰弱，出租车司机王强(化名)决定“铤而走险”，自己动手加工抗癌药。

他的原料非常简单：一台花120元钱买来的精密天平，数粒蓝白相间的胶囊壳，以及一份网购的非法加工的药物原料。他准备以每粒4克的剂型，为父亲自制抗癌药物。相比正规药物一个疗程上万元的价格，这种“山寨胶囊”将减少2/3的成本。

“我知道这是违法的，但实在没办法了。”这位东北汉子无奈地说。作为生活在绥化的普通农民，他身患肺癌的父亲，没有太多收入。此前，这位病人一直服用儿子网络代购自印度的抗癌药物，价格只有原版药物的1/10甚至更低。

不过，根据国家食品药品监督管理总局发布的“网络购药消费提示”，王强的做法风险极大。

这份发布于5月7日的提示指出：“网上声称代购外国抗癌药等处方药的，其采购渠道十分可疑，药品真假和质量毫无保证，正规网上药店不会设立这种业务。

根据地方药监部门既往查办案件取得的经验，网上代购境外抗癌药约有75%被证实是假冒药品，轻则贻误病情，重则造成更大伤害。因此，网上代购境外药品是完全不可信、不可取的。”

“我其实是在赌博。”王强对华夏青年报记者说，“对于许多像我一样付不起医药费的家庭来说，